【양식3】 참여청소년 입회 신청서(개인용)

청소년관리번호

청소년자기도전포상제 입회 원서

성 명(한글)			참여단계		□금장 □은장 □동장
학교명(소속)			학년/반		학년 반
생년월일	. . .		성별		□남 □ 여
주 소	우편번호 :
보호자 연락처		본 인 연락처				E-mail
운영기관명	장성군청소년수련관		포상담당관명				연락처	061-817-0924

나는 위와 같이 청소년자기도전포상제 참여를 신청합니다.

2020년    월    일

청소년 성명 :            (서명)       보호자 성명 :              (서명)

(장성군청소년수련관) 운영기관 귀하

	< 개인정보 처리에 대한 동의 >
ㅁ필수 수집 항목 : 성명, 참여단계, 학교명(소속), 학년, 생년월일, 성별, 운영기관명, 포상담당관명 ㅁ선택 수집 항목 : 주소, 보호자연락처, 본인연락처, 이메일, 포상담당관 연락처 ㅁ보유기간 : 활동종료 5년 ㅁ보유목적 : 청소년자기도전포상제 참여청소년 기록 유지 ㅁ본인은 장성군청소년수련관의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다. 2020년 월 일 성명 : (서 명) ※ 장성군청소년수련관은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 청소년자기도전포상제 참여가 제한 될 수 있습니다.

	< 개인정보 제3자 제공 동의서 >
본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제17조 등의 규정에 따라 제3자에게 제공하는데 동의합니다. 1. 제공받는자 : 한국청소년활동진흥원 2. 제공 목적 : 청소년자기도전포상제 참여청소년 기록 유지 3. 제공하려는 항목 : 성명, 참여단계, 학교명(소속), 학년, 생년월일, 성별, 운영기관명, 포상담당관명, 연락처 4. 보유 및 이용기간: 활동종료 5년 2020년 월 일 참여청소년: (서 명) 보호자: (서명) ※ 여성가족부는 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 청소년자기도전포상제 활동이 제한 될 수 있습니다.

【양식4】 참여청소년 보호자 동의서(개인용)

청소년자기도전포상제 보호자 동의서

참여청소년 성 명				영 문
생년월일				성 별		□ 남 □ 여
주 소
보 호 자	•성명: •관계: •연락처 :
참여청소년 건 강 상 태	알레르기		지병유무				제한음식물
지 도 시 유의사항
나는 의 보호자로서 청소년자기도전포상제에 대해 충분히 이해하였으며, 이에 자녀의 포상제 참여에 동의합니다. 2020 년 월 일 보호자 성명 : (서 명) 포상담당관 성명 : (서 명)

	< 개인정보 제공동의서 >
본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제15조 등의 규정에 따라 여성가족부에 제공하는데 동의합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 청소년자기도전포상제 참여청소년 기록 유지 2. 필수 수집 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 보호자 정보 3. 선택적 수집 개인정보의 항목 : 청소년건강상태, 지도시 유의사항 4. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 활동종료 5년 2020 년 월 일 보호자 : (서 명) ※장성군청소년수련관은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 청소년자기도전포상제 활동이 제한 될 수 있습니다.