2020 겨울방학체험활동  『가족스키캠프』  참가신청서

이 름		⬛ 남 ⬛ 여	⬛청소년 ⬛성인
소 속	학교 학년 반		참여종목	⬛ 스키 / ⬛ 보드
휴 대 폰			기능수준	⬛초급	⬛중급	⬛상급
주 소			스키복대여	⬛ 대여 ⬛ 대여안함
생년월일			입금계좌	농협: 301 0213 1172 21 입금액: 240,000원

개인정보의 수집 및 이용 목적
- 서비스 이용을 위해 필수 사항이므로, 동의하지 않을 경우 서비스 이용이 불가능하거나 제약이 있을 수 있습니다. - 개인정보 수집방법 : 2020 『가족스키캠프』 참가자들로부터 수업 시작 전 수집
필수 정보 내용	수집.이용 목적		정보공유 범위	보유 및 이용기간	동의 확인
이름, 생년월일, 성별, 학교(직장), 학년, 이메일, 주소, 사진, 영상자료	장성군청소년수련관 2020 『가족스키캠프』 운영시 본인확인 및 추후 수련관 프로그램 안내, 홍보 및 기사 보도		장성군청소년수련관 및 장성군청 자료 제출, SNS 기재 및 보도자료	교육 참가등록 시점부터 2년	⬛ 동의함 ⬛ 동의안함
생년월일	보험가입		보험회사 제출용

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* 만 14세 이하 청소년들은 보호자 동의서를 반드시 작성해 주시기 바랍니다.

보 호 자  동 의 서

보호자 성명				관 계		□ 부 □ 모
연 락 처
청 소 년 건강상태	청소년 혈액형	알레르기 유무	질환유무		복용약 유무		현재 건강상태	기 타
나는 참여 청소년 의 보호자로서 장성군에서 주최하고 장성군청소년수련관 주관으로 진행하는 2020 겨울방학체험활동 『가족스키캠프』 활동 참여에 동의합니다. 2020년 월 일 보호자 성명 : (확인) 장성군청소년수련관장 귀하